RCA er en systematisk proces for at identificere roden til at problemet opstod
RCA er således en analyse af de hændelser der leder til et problem. Alt efter fejlens karakter og konsekvens, så er de sjældent at der kun er én årsag der forårsagede fejlen. Ofte er der en hel del hændelser der har ledt frem til fejlen. RCA er en metode, der hjælpe med at afdække alle årsager til en opstået fejl. Det handler ikke om at skyden skylden på nogen eller noget, men at give læring til organisationen om hvorfor fejlen opstod og hvordan det kan undgås fremadrettet.
Der er ofte et antal årsager som leder til en fej og årsager kan klassificeres som:
- Symptomer – Disse er ikke anset som egentlige årsager, men mere som indikationer på et eksisterende problem.
- Første-niveau årsag – Årsager der direkte ledte til fejlen
- Kæde-niveau årsag – Årsager der ledte til første-niveau årsager. De forårsagede ikke direkte fejlen, men former en kæde af årsag/konsekvens relation der til sidst skaber fejlen.
- Root-Cause – er roden/rødderne til fejlen.
Root Cause Analyse er som at pille et løg. De yderste lag omhandler de tekniske årsager, mens de inderste lag peger i retning af eventuelle svagheder i ledelsessystemet.
Afhængig af målet med RCA analysen, er det nødvendigt at bestemme hvor dybt organisationen skal analysere den enkelte fejl. Det er oftest bestemt af risikoen ved fejlen og kompleksiteten af den enkelte situation.
Man kan opdele årsager er i 3 grundtyper; Fysiske årsager, Menneskelige årsager & Latente årsager.
Fysiske årsager
Det er de fysiske mekanismer der forårsagede fejlen, det kan være overbelastning, korrodering, udmatning. Her analyseres de fysiske assets for fejlårsager.
Menneskelige årsager
Dette er de menneskelige fejl, der resulterede i de fysiske fejl. Fejlene kan være bekendte og/eller ubekendte. Vi analysere hvad der forårsagede at der blev begået en menneskelig fejl.
Latente årsager
Latente fejl peger i retningen af ledelsessystemerne, der inkludere instruktioner, procedurer, træning. Mennesker tager beslutninger på bagrund af disse, og hvis de er fejlbehæftede, vil det trigge menneskelige mekanismer der kan lede til mekaniske fejl.
RCA processen
RCA processen har 5 trin:
- Definér prblemet.
- Fremskaffe og samle objektive data
- Identificér de kausale faktorer
- Identificér årsagsroden
- Anbefal og implementér løsninger
Hvordan kan Assetman hjælpe?
Assetman kan facillitere en RCA analyse i Jeres virksomhed, så det fulde overblik kan gives og skabe det oblektive grundlag for at træffe de rette beslutninger omkring forebyggelse af lignende fejl.
Assetman – Knowledge makes assets perform